第七節 骨燒傷死骨鑿除鉆孔術

【臨床特點】

1燒傷原因

關節功能部位燒傷，常見于熱壓傷、電燒傷等原因引起損傷，不僅造成皮膚全層壞死，繼發局部壞死、加深，擴大創面，常使骨、肌腱外露，給治療上增加一定難度，導致功能障礙。

2治療原則

清創術中，如何處理上述損傷的組織對患者的功能恢復十分重要。作者認為，燒傷的肌腱應盡量保留，除有明顯炭化和液化者外，以保留其解剖的連續性。傳統燒傷外科治療，手術中對關節深度燒傷創面必須徹底清除壞死組織，使其變成一個健康基部，相對無菌的創面，皮瓣覆蓋，否則易致感染，影響皮瓣存活。嚴重影響關節功能與外觀美，與現代美學的要求相距甚遠，對患者愈合后重新融入社會生活也造成較大的心理壓力。

3適應證

關節燒傷。目的是關節擴創肉芽培植術保存關節和肢體殘部。

【手術方法】

1術前準備

同前。

2手術原則

創面治療遵循MEBO保護下先簡后繁，安全、可靠、有效的原則。

3手術時機選擇

（1）對熱壓傷關節燒傷患者，在傷后1～3天內進行早期擴創。

（2）電燒傷患者，在5～7天內進行早期擴創。

4清創時，在MEBT/MEBO治療的同時注意傷員全身情況的觀察和救治。采用外科手段薄層切、削壞死焦痂，使MEBO易于深部滲透。即除有明顯炭化和液化者外，盡量保留其解剖的連續性。其他尚健康的軟組織亦應盡量保留，尤其是骨膜、肌腱。

5對小塊骨燒傷壞死骨質不予咬除。對骨關節面燒傷的死骨亦不咬除，主要考慮到關節功能方面。并始終以MEBO保護創面，并促使骨關節面燒傷創面壞死組織液化排除。

6有點狀出血者MEBO紗布敷貼止血。避免結扎或縫扎止血。

7術后處理

（1）創面清潔后直接用美寶涂在創面約1mm，外用MEBO油紗布3層，無菌紗布或無菌棉墊包扎，松緊適度， 每天2次更換。

（2）MEBO油紗布包扎，12小時更換1次。2～3天后，改用MEBT/MEBO治療，直至創面肉芽長出。治療中創面有液化物、片塊狀壞死組織、脫落肌腱等及有異物者先用手術刀、剪清創再使用上述方法MEBO處理創面。7～10天無創面肉芽長出者，則采用暴露骨骼關節的清創鉆孔，然后以MEBO營養保護創面。

（3）一般在10～15天即可見暴露骨骼的鉆孔部位長出肉芽組織，此種肉芽組織在MEBO的作用下逐漸擴展以至覆蓋暴露的骨關節，術后20～25天肉芽組織長滿，可行自體皮簇內植術治療。此為關節擴創肉芽培植術階段。對已經植皮成活的創面繼續應用MEBO外涂，可促進皮片伸展愈合并可減輕疤痕的生成，保證肢體功能的恢復。

【注意事項】

1四肢關節部位的嚴重燒傷，不僅造成皮膚全層壞死，繼發局部壞死、加深，擴大創面，常使骨、肌腱外露，給治療上增加一定難度，導致功能障礙。

2手術后早期進行功能訓練，對防止關節僵硬、肌腱粘連，恢復關節功能至關重要，肉芽組織形成后適時植皮。該法不僅縮短創面愈合時間，而且功能和外形恢復滿意。

3皮紋

淺筋膜中的彈性纖維及肌纖維與皮膚真皮層相連，形成皮膚的自然皮紋。皮紋的形成是從胚胎期的第13~19周，由外胚層發育形成。

附：右肘關節擴創肉芽培植術圖示